MANUAL Nº 63/PROGESP/UFFS/2023

PLANO DE SAÚDE - RESSARCIMENTO À SAÚDE SUPLEMENTAR

O que é?

1.1 Auxílio de caráter indenizatório pago (mediante ressarcimento parcial) ao servidor (ativo/inativo) ou pensionista, quando requerido por este e comprovada a contratação de plano por meio de convênio com operadora de autogestão ou mediante contrato, desde que comprovada a contratação particular de plano de assistência à saúde/odontológico que atenda o disposto na Instrução Normativa SGP/SEDGG/ME nº 97 de 26/12/2022, publicada no diário oficial da união (DOU) de 30/12/2022.

1.2 O valor do auxílio pago, mediante ressarcimento parcial por beneficiário elegível, é estabelecido pelo Ministério da Economia, considerando a remuneração mensal do servidor (titular) e a faixa etária de cada beneficiário e, é limitado ao valor constante na tabela do Anexo I ou ao valor da mensalidade do plano de saúde/odontológico contratado, na hipótese deste ser inferior ao valor da tabela de ressarcimento. O ressarcimento não contempla as despesas relativas à coparticipação paga pelos beneficiários à operadora.

  

2 Requisitos:

2.1 Ser servidor (ativo/inativo) ou pensionista, titular de plano de saúde e/ou odontológico.

2.2 Requerer o auxílio de caráter indenizatório, mediante ressarcimento parcial, através do SOUGOV.BR (aplicativo ou plataforma web), conforme orientações do item 4.1 deste manual e anexando a documentação necessária.

2.3 O plano de saúde e/ou odontológico deve atender o disposto na Instrução Normativa SGP/SEDGG/ME nº 97 de 26/12/2022, publicada no DOU de 30/12/2022.

 

3 Fique atento para:

3.1 O ressarcimento à saúde suplementar poderá ser pago aos beneficiários:

I – na qualidade de servidor (ativos e inativos);

II – na qualidade de dependente do servidor:

a) o cônjuge, o companheiro ou a companheira na união estável;

b) o companheiro ou a companheira na união homoafetiva, obedecidos os mesmos critérios adotados para o reconhecimento da união estável;

c) a pessoa separada judicialmente, divorciada, ou que teve a união estável reconhecida e dissolvida judicialmente, com percepção de pensão alimentícia;

d) os filhos e enteados, até a data em que completarem 21 (vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez;

e) os filhos e enteados, entre 21 (vinte e um) e até a data em que completarem 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação (MEC); e

f) o menor sob guarda ou tutela concedidas por decisão judicial, enquanto permanecer nessa condição.

III – ao pensionista de servidor.

3.1.1 Os pais não são beneficiários elegíveis para o recebimento do per capita saúde suplementar (ressarcimento).

3.1.2 O servidor titular do benefício, com dependente na condição de filho ou enteado maior de 21 anos e até a data que completar 24 anos, fica obrigado a encaminhar, no início de cada semestre, o comprovante de matrícula do estudante de curso regular reconhecido pelo MEC.

3.1.2.1 O per capita de assistência à saúde suplementar cancelado automaticamente, em razão do filho e/ou enteado ter completo 21 (vinte e um) anos, será restabelecido, após apresentação do comprovante de matrícula e da comprovação da dependência econômica, sendo os efeitos financeiros gerados a partir da data do requerimento.

3.2 O auxílio de caráter indenizatório somente será devido se o servidor (ativo/inativo) ou pensionista contratar o plano de saúde e/ou odontológico de forma direta, ou por intermédio de:

a) administradora de benefícios;

b) conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão;

c) sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações;

d) associações profissionais legalmente constituídas;

e) cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas;

f) caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições da Resolução Normativa ANS nº 195, de 14 de julho de 2009, ou norma superveniente;

g) entidades previstas na Lei nº 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei nº 7.398, de 4 de novembro de 1985; e

h) outras pessoas jurídicas não previstas nos itens anteriores, desde que expressamente autorizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

3.2.1 O plano de saúde contratado pelo servidor ou pensionista deverá possuir autorização de funcionamento expedida pela ANS ou comprovar regularidade em processo instaurado na referida Agência, com permissão para comercialização. Excetuam-se a esta situação os planos de operadoras de natureza jurídica de direito público e aquelas instituídas anteriormente à publicação da Lei nº 9.656, de 1998.

3.2.2 Para fazer jus ao auxílio, o plano de assistência à saúde contratado diretamente pelo servidor ou pensionista deve atender, pelo menos, o padrão mínimo constante das normas relativas ao rol de procedimentos e eventos em saúde editadas pela ANS, observado o disposto na IN 97. Excetuam-se dessa regra, os planos de assistência à saúde contratados antes da vigência da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.

3.2.3 O servidor (ativo/inativo) ou pensionista que não custear o plano de assistência à saúde suplementar contratado ou que, no decorrer do contrato, passar a ter o seu plano ou de seus dependentes custeado ou isento de mensalidade por associação, cooperativa, empresa, ou qualquer outra entidade, pública ou privada, não fará jus ao auxílio para a (s) pessoa (s) beneficiada (s), referente aos meses não pagos.

3.3 Não caberá ressarcimento à saúde suplementar ao professor substituto (contrato de trabalho temporário – CDT).

3.4 O direito ao recebimento do auxílio (ressarcimento) tem início na data do requerimento na plataforma do SOUGOV.BR e o valor da per capita saúde suplementar será proporcionalizado, quando for o caso. O Requerimento inicial deverá conter documentos que comprovem o atendimento dos requisitos da Instrução Normativa nº 97/SGP/SEDGG/ME/2022, conforme solicitado na própria plataforma do SOUGOV.BR.

3.5 Após a apresentação do requerimento, não há necessidade de renovação deste, exceto na hipótese de troca de plano de assistência à saúde ou qualquer alteração em relação ao requerimento inicial (inclusão/exclusão de dependente, alteração de valores de mensalidades).

3.6 A regularidade do plano de assistência à saúde contratado pelo servidor (ativo/inativo) e pensionista será verificada, mensalmente, por meio do web service, utilizando a base de dados dos beneficiários da Agência Nacional de Saúde (ANS).

3.6.1 Caso verificado que o cadastro do servidor/pensionista encontra-se na situação de inativo ou inexistente na base de dados da ANS, a plataforma do SOUGOV.BR notificará o servidor/pensionista sobre a necessidade de apresentar, no prazo de 30 (trinta) dias, a documentação comprobatória necessária, para a manutenção do auxílio, tais como:

a) boleto mensal e respectivos comprovantes do pagamento;

b) declaração da operadora ou administradora de benefícios, discriminando valor mensal por beneficiário, bem como atestando sua quitação; OU

c) outros documentos que comprovem de forma inequívoca a despesa e respectivo pagamento.

3.6.1.2 Excetua-se da regra estabelecida no item anterior, os planos de assistência à saúde de operadoras de direito público, por não possuírem a obrigatoriedade de registro na ANS. Nesses casos o auxílio (ressarcimento) somente será pago mediante envio mensal de comprovante de pagamento. O servidor, nessa situação, deverá enviar mensalmente ao DPP (sempre até o quinto dia útil de cada mês), cópia de comprovante de pagamento, o qual deverá ser ressarcido até o mês subsequente ao envio.

3.7 Os beneficiários que estiverem com o cadastro inativo ou inexistente na ANS, na forma do item 3.6 poderão ter o auxílio suspenso, se decorrido o prazo de 30 (trinta) dias sem a apresentação dos comprovantes solicitados, devendo ainda ser instaurado processo visando à reposição ao erário, na forma da Orientação Normativa nº 05, de 21 de fevereiro de 2013, da então Secretaria de Gestão Pública do extinto Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão (SEGEP/MP).

3.7.1 o pagamento do auxílio será retomado e o processo de reposição ao erário será arquivado se o servidor ou o pensionista comprovar integralmente o pagamento das despesas com o plano de assistência à saúde, cabendo a restituição de valor já pagos a título de reposição ao erário, se for o caso.

3.8 O servidor e/ou o pensionista poderão ter o seu benefício suspenso caso venha a CANCELAR ou ALTERAR O PLANO de assistência à saúde, ou ainda TROCAR DE OPERADORA e não informar na plataforma do SOUGOV.BR, devendo ser instaurado processo visando a reposição ao erário dos valores recebidos.

3.8.1 O auxílio somente será retomado após análise de requerimento apresentado relativamente ao novo plano de assistência à saúde contratado, cabendo a restituição de valores já pagos a título de reposição ao erário, se devido.

3.9 Em casos de licença sem remuneração, afastamento legal ou suspensão temporária de remuneração ou proventos, o servidor poderá optar por permanecer no plano de assistência à saúde suplementar, devendo assumir integralmente, durante o período da licença, afastamento ou suspensão, o respectivo custeio das despesas, observado o disposto no § 3º do art. 183 da Lei nº 8.112, de 1990.

3.9.1 O servidor que mantiver o recolhimento mensal de sua respectiva contribuição ao Plano de Seguridade Social do Servidor Público nos afastamentos de que trata o item anterior, nos termos do § 3º do art. 183 da Lei nº 8.112, de 1990, fará jus ao benefício.

3.10 Nos casos de vacância, redistribuição e demais situações que ensejam extinção do vínculo com a UFFS ou licenças e afastamentos que ensejam a suspensão do auxílio, o servidor deverá enviar ao DPP documentação relativa a todos os pagamentos ressarcidos pela UFFS e ainda não comprovados. Não ocorrendo a comprovação deverá ser instaurado processo visando a reposição ao erário, na forma da Orientação Normativa SEGEP/MP nº 5 de 2013.

 

4 Como solicitar

4.1 Para requerer o ressarcimento (Adesão Inicial) ou para alteração/atualização de informações do plano de saúde contratado, o servidor ou pensionista deverá acessar o SOUGOV.BR (aplicativo ou plataforma web) e seguir as orientações do tutorial constante no link: www.gov.br/servidor/pt-br/acesso-a-informacao/faq/sou-gov.br/saude-suplementar/copy_of_como-solicitar-assistencia-a-saude-suplementar

4.1.1 (Atenção:) Selecione como modalidade de Adesão: Plano Particular (Ressarcimento) e não esqueças que precisará anexar:

I) cópia do contrato do plano de saúde ou declaração da operadora contendo informações como o nome do titular, relação dos beneficiários, data da vigência da cobertura, valor per capita (individual) da mensalidade, nome do plano contratado e/ou número do registro na ANS;
II)cópia de boleto ou fatura; e
III)comprovante de quitação do referido boleto/fatura.

4.2 Para cancelamento/exclusão do ressarcimento, o servidor ou pensionista deverá acessar o  SOUGOV.BR (aplicativo ou plataforma web) e seguir as orientações do tutorial constante no link: https://www.gov.br/servidor/pt-br/acesso-a-informacao/faq/sou-gov.br/saude-suplementar/encerrar-plano

4.2.1 (Atenção:) É obrigatório, neste momento, anexar a comprovação do pagamento das despesas com o plano de saúde/odontológico de todo o período que recebeu a per capita saúde suplementar em folha de pagamento (janeiro de 2022 até a data do cancelamento).
4.2.1.1 A não apresentação da comprovação da quitação, obriga a instituição (Orientação Normativa SEGEP/MP nº 05, de 2013) a autuar processo visando a reposição ao erário dos valores recebidos a título de per capita saúde no período.

 

5 Fundamentação Legal:

a) Documento SRH/MPOG nº 03500.001640/2009-31;

b) Portaria MPOG nº 08, de 13 de janeiro de 2016;

c) Instrução Normativa SGP/SEDGG/ME nº 97 de 26 de dezembro de 2022;

        d) Orientação Normativa SEGEP/MP nº 05, de 2013.

 

6 Anexos:

I – Portaria MPOG com os valores do ressarcimento.

 

Dúvidas sobre esse assunto podem ser esclarecidas com o Departamento de Pagamento de Pessoal (DPP) pelo e-mail dap.dpp@uffs.edu.br ou pelo telefone (49) 2049-3165 e (49) 9 9990 0091.